Как пройти обследование в поликлинике и нужно ли за него платить

Значительная часть обращений, поступающих от граждан на каналы обратной связи Фонда социального медицинского страхования, касается получения консультативно-диагностических услуг. Сколько времени ждать запись на обследования, нужно ли платить за них, как получить услугу, если в поликлинике нет нужного специалиста, входят ли те или иные анализы в страховку? Эксперты Фонда подготовили разъяснения на топ вопросов о порядке оказания консультативно-диагностических услуг.

1. Что делать, если в своей поликлинике/регионе нет необходимого врача, из-за этого пациент не может получить нужную ему услугу?

Медицинская организация при заключении договора с Фондом на оказание тех или иных медицинских услуг берет на себя обязательства предоставлять их в полном объеме.

Если у поставщика нет возможности самостоятельно оказывать медицинские услуги, то он обязан привлечь соисполнителя. При этом, соисполнитель  должен состоять в базе поставщиков Фонда социального медицинского страхования.

Таким образом, если в медицинской организации, к которой прикреплен пациент, нет узкого специалиста или нужного оборудования, то пациент должен быть направлен в другую медицинскую организацию по договору соисполнения. Если договор соисполнения отсутствует, то его должны заключить. Для помощи в этой ситуации можно обратиться в Фонд. Со стороны Фонда будут приняты необходимые меры.

2. В нашей клинике постоянно заполнена запись на весь месяц к узким специалистам. Сколько дней пациент может ждать возможность получения КДУ?

В медицинских организациях, которые являются поставщиками Фонда по КДУ, проводится мониторинг качества оказания медицинской помощи. Лишь после этого Фондом производится оплата за оказанные медуслуги.

В правилах мониторинга условий договора предусмотрен дефект – длительность ожидания КДУ более 10 дней. На основании этого следует, что пациент не должен ожидать получение консультативной или диагностической услуги свыше 10 дней. При невозможности поликлиники обеспечить своего пациента консультациями и обследованиями в срок, она должна привлекать соисполнителей для своевременного оказания услуг населению.

При этом нужно отметить, что сроки ожидания до 10 дней предусмотрены при плановом обследовании пациента. При острых и неотложных состояниях пациенту медицинская помощь оказывается незамедлительно.

3. Правда ли, что система ОСМС намеренно построена так, что люди вынуждены идти в частные клиники, а там получать все услуги платно?

Напротив, при внедрении системы ОСМС одной из целей предусмотрено повышение конкурентоспособности среди медицинских организаций. Условия, предъявляемые к потенциальным поставщикам медицинских услуг в рамках ГОБМП и ОСМС, в том числе тарифы, едины и не зависят от формы собственности поставщика. То есть в оказании медицинских услуг населению участвует наибольшее количество поставщиков.

Застрахованные в ОСМС граждане могут обслуживаться в клинике, которую выберут сами, в том числе частной. При необходимости пациент может попросить в своей поликлинике направление на консультацию к нужному врачу частной клиники, с которой поликлиника может заключить договор соисполнения.

Отметим, что на 2021 год на оказание консультативно-диагностической помощи на амбулаторном уровне за счет средств ГОБМП запланировано более 31,2 млрд тенге. Из них за полгода оплачено медицинским организациям более 12,6 млрд тенге за оказание этих услуг населению. За счет средств ОСМС на оказание КДУ на амбулаторном уровне в этом году заключены договоры на сумму более 155,7 млрд тенге. Из них за первые полгода оказаны услуги на сумму более 79,6 млрд тенге.

4. Можно ли обратиться за стоматологической помощью ребенку в частную стоматологию?

Поставщиками стоматологической помощи могут быть как государственные, так и частные медицинские организации, которые соответствуют предъявляемым к ним требованиям. Пациент при этом имеет право выбора подходящей для него стоматологической клиники. Выбрать ее можно из перечня, который размещен на официальном интернет-ресурсе Фонда (fms.kz): блок «Закуп медицинских услуг», раздел «Поставщики КДУ услуг». В открывшемся окне выбрать файл под названием «Перечень медицинских организаций, оказывающих стоматологические услуги».

К слову, сейчас по стране работают более 600 поставщиков стоматологических услуг, где почти половина – частные клиники. За 7 месяцев было оказано почти 5,5 млн стоматологических услуг, из которых около 4,8 млн услуг – детям в возрасте от 0 до 17 лет.

Напоминаем, что плановую стоматологическую помощь могут получать дети до 18 лет и беременные женщины.

Экстренная стоматологическая помощь может быть оказана:

— дети до 18 лет;

— беременные женщины;

— участники Великой Отечественной войны;

— инвалиды I, II, III, IV группы;

— многодетные мамы, награжденные подвесками;

— получатели адресной социальной помощи;

— пенсионеры по возрасту;

— больные инфекционными и социально значимыми заболеваниями;

— неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом и инвалидами I группы с детства.

5. Меня интересует возможность сдачи анализов бесплатно по ОСМС. Входит ли витамин Д в пакет страховки? Дело в том, что я сдаю его обычно платно, в частной лаборатории.

Витамин Д, как и множество других лабораторных анализов, покрывается пакетом ОСМС. Данный анализ показан не всем и проводится при наличии соответствующих показаний и по направлению лечащего врача. То есть необходимо прийти на прием к участковому врачу, который оценит необходимость проведения лабораторного анализа и выдаст направление в рамках ОСМС либо направит к профильному специалисту.

6. Медицинская организация предлагает пройти платно обследование, хотя я как застрахованный хочу пройти ее по ОСМС. Какова позиция Фонда в этом отношении?

Платные медицинские услуги могут оказываться медицинской организацией на договорной основе и по инициативе самих граждан, в том числе без направления специалистов.

Но медицинским организациям, которые оказывают услуги по ГОБМП и ОСМС, запрещается предоставление на платной основе медицинской помощи, которая положена пациенту по показаниям и входит в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи и (или) в систему обязательного социального медицинского страхования. За это нарушение предусмотрена административная ответственность статьей 424 Кодекса Республики Казахстан «Об административных правонарушениях».

По каждому обращению со стороны пациентов о направлении на платные услуги экспертами Фонда проводится внеплановый мониторинг медицинской организации. Если факт подтверждается, то по результатам мониторинга применяются штрафные санкции к этой медицинской организации.

Фонд защищает права пациента и принципиален в вопросах неправомерного оказания медицинских услуг населению на платной основе.

В случае возникновения вопросов, связанных с получением медицинской помощи, необходимо обратиться в Службу поддержки пациента в своей поликлинике. Если разрешить ситуацию на месте не удалось, можно подать обращение в Фонд через официальные каналы обратной связи: Контакт-центр 1406, мобильное приложение «Qoldau 24/7», сайт Фонда www.fms.kz, Saqtandyry-bot в Telegram.